Разработка клинико-биохимической системы диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы, индуцированных кераторефракционными операциями

Современные лазерные технологии позволяют проводить коррекцию рефракционных нарушений органов зрения с высокой долей эффективности и безопасности. Актуальность лазерных кераторефракционных операций как части офтальмологической помощи постоянно увеличивается. Для проведения подобной коррекции в клинику обращаются молодые, социально активные люди трудоспособного возраста, которые стремятся избавиться от необходимости ношения очков или контактных линз.

 

Выполнение операции по устранению рефракционных нарушений проводится при помощи различных лазерных методик, которые отличаются по способу устранения нарушений преломления. Требования, которые предъявляются к результатам коррекции, достаточно высокие, поэтому и на этапе подготовки к операции, и в послеоперационном периоде необходимо соблюдать меры по повышению эффективности коррекции и предотвращению развития различного рода осложнений.

Несмотря на высокую эффективность современной кераторефракционной хирургии, использование инновационного оборудования и опыт хирургов, каждое хирургическое вмешательство приводит к комплексу биологических, иммунологических и морфофункциональных изменений в тканях органа зрения. При этом происходит запуск компенсаторных механизмов, направленных на восстановление гомеостаза, но в ряде случаев этого оказывается недостаточно для нормального протекания реабилитационного периода. В подобной ситуации повышается риск послеоперационных дисметаболических осложнений. Главная задача заключается в проведении тщательной диагностики состояния глаз пациента перед операцией, которая позволяет исключить или существенно замедлить развитие осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Выполнение кераторефракционных операций сопровождается неизбежными изменениями роговицы, которые при сочетании неблагоприятных факторов могут приводить к клиническим проявлениям дисметаболических осложнений. Для их выявления проводят биохимическое исследование слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы. Ранняя диагностика и своевременное назначение медикаментозной терапии нормализуют метаболические сдвиги и предотвращают риск осложнений.

Методы лазерного воздействия на устранение рефракционных нарушений

При помощи лазерного воздействия можно исправить такие рефракционные нарушения, как близорукость, дальнозоркость, астигматизм. Современные методики позволяют достичь хороших результатов даже для устранения миопии высокой степени. Для осуществления оперативного вмешательства используются разные методики, в частности, ФРК, Lasik и Femto Lasik. Они имеют ряд общих особенностей и существенных отличий, главным образом в способе изменения формы роговицы для восстановления правильной рефракции.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

Это один из первых видов операций по лазерной коррекции зрения, который дает хорошие результаты при устранении рефракционных нарушений. Технология известна с 1985 года, она основана на регенерационных свойствах верхнего слоя роговицы. Большое значение имеет предоперационное обследование пациента, чтобы убедиться в возможности проведения такого вида лазерной коррекции.

На подготовительном этапе исследуют толщину и кривизну роговицы, а также уровень влажности глаз, который определяется деятельностью слезных желез. На этапе планирования хирургического вмешательства необходимо исключить такие факторы, как критическое истончение роговицы, резкое нарушение биомеханики, нарушение слезопродукции. Исход кераторефракционной операции зависит как от предоперационного состояния глазной поверхности, так и соразмерности хирургической травмы и гомеостатических резервов организма пациента.

Кераторефракционная хирургия имеет ряд недостатков. К ним относятся длительный и болезненный предоперационный период, необходимость соблюдения ряда мер по реабилитации после операции, снижение прозрачности роговицы, регресс рефракционного эффекта. Несмотря на недостатки, методика позволяет повысить прозрачность роговицы и устранить нарушение рефракции.

Методика LASIK

Лазерная коррекция с использованием методики lasik применяется с 90-х годов XX века. Она отличается от ФРК методом проведения первого этапа операции. Когда используют Lasik, на роговице создают лоскуты при помощи микрокератома или фемтосекундного лазера. Методика Lasik предусматривает срезание поверхностного слоя роговицы, используя прибор со встроенным лезвием.

Более прогрессивной методикой является Femto Lasik, который отличается способом формирования роговичного клапана. Вместо срезания слоя роговицы использование фемтосекундного лазера позволяет провести ее расслоение, без повреждения соседних тканей. Методика Femto Lasik относится к наиболее безопасным и эффективным способам лазерной коррекции рефракционных нарушений. К ее преимуществам относятся:

• высокий уровень безопасности, достигаемый за счет применения высокочувствительного сканера, автоматизированных действий и отсутствия воздействия на соседние ткани;

• низкий риск послеоперационных осложнений, если возникает проблема с формированием роговичного клапана, процедуру можно провести повторно, не дожидаясь общего восстановления;

• получение результата равномерного по толщине клапана как в центре, так и на периферии, формирование его стык в стык с роговицей, отсутствие риска смещения и обеспечение четкого и качественного зрения;

• незначительное количество противопоказаний – в отличие от других методик, Femto Lasik допускается в качестве коррекции при высокой степени миопии и истонченной роговице;

• быстрое проведение операции – для воздействия на каждый орган зрения достаточно 10 секунд;

• отсутствие необходимости продолжительного реабилитационного периода, что дает возможность пациенту без длительного перерыва вернуться к обычному образу жизни.

Большинство пациентов не испытывают значительного дискомфорта как во время процедуры лазерной коррекции, так и в ходе реабилитационного периода.

Результат коррекции после Femto Lasik можно оценить уже на второй день, в то время как зрительные функции после применения ФРК восстанавливаются постепенно в течение нескольких дней.

Лазерные технологии Femto Lasik относятся к наиболее безопасным, они дают хорошие функциональные результаты. Однако серия исследований показывает, что любая операция вызывает ряд воспалительно-дегенеративных процессов, которые приводят к срыву компенсаторных механизмов и сопровождаются дисметаболическими осложнениями. Главная причина таких последствий – это окислительный стресс и нарушение белкового обмена.

Алгоритм подготовки пациентов к проведению операции по устранению рефракционных нарушений

Длительность предоперационного периода составляет 14 дней. Главная задача подготовки пациента заключается в максимальном улучшении состояния глазной поверхности. В течение двух недель проводят ежедневную гигиену век, пациентам также назначаются слезозаменители для предотвращения синдрома сухого глаза. Риск развития этого осложнения относится к наиболее распространенным в рефракционной хирургии. Слезные железы выполняют несколько функций. Они обеспечивают нормальный уровень увлажнения роговицы, отвечают за ее питание и защиту глаз от пыли и других неблагоприятных внешних факторов. Синдром сухого глаза сопровождается ощущением рези и боли, слезотечением, покраснением в зоне слезного мешка, быстрой утомляемостью органов зрения, их повышенной чувствительностью к свету и другим внешним факторам.

Назначение слезозаменителей способствует нормальному увлажнению роговицы и препятствует ее пересыханию в послеоперационном периоде. С целью нормализации деятельности слезных желез пациентам назначают препараты гиалуроновой кислоты.

Перед проведением коррекции зрения при помощи метода Femto Lasik также необходим предоперационный период, который длится 2 недели. В это время рекомендуется отказаться от использования контактных линз, а в день и накануне проведения коррекции нельзя пользоваться декоративной косметикой и принимать лекарственные препараты, разжижающие кровь.

Диагностические меры

Всем пациентам проводят диагностические меры, после результатов которых принимают решение о целесообразности проведения рефракционной хирургии.

Конфокальная микроскопия роговицы

Этот неинвазивный метод исследования принадлежит к наиболее эффективным при оценке структуры роговицы и определении патологий глазной поверхности тканей. Процедуру могут проводить как с целью диагностики, так и для оценки эффективности назначенного лечения. Причиной повреждения эпителия роговицы может быть нарушение слезной пленки, вызванное как морфологическими, так и воспалительными изменениями. Процедура определяет патофизиологические механизмы развития синдрома сухого глаза, позволяет обнаружить нарушение на его ранней стадии.

Оптическая когерентная томография

Современные бесконтактные методы исследования позволяют с точностью определить состояние различных тканей глаза за счет визуализации этих структур в поперечном сечении. При проведении оптической когерентной томографии используют инфракрасные волны ближнего спектра света. Диагностический метод позволяет определить различные дистрофические патологии, в том числе кератоэктазию, эрозию, рубцы роговицы и аномалии рефракции.

Диагностику проводят при помощи специального инновационного оборудования. Пациент должен зафиксировать свой взгляд на мерцающем объекте, после чего к его органам зрения приближают источник света. На экран монитора выводится четкое изображение сетчатки, на его основе офтальмолог наличие возможных нарушений. Длительность процедуры составляет около 5 минут.

Оптическая томография относится к безопасным диагностическим методам, которые не имеют ограничений в количестве проведения.

Шеймпфлюг-изображение

Диагностическая процедура необходима для детальной визуализации структур переднего сегмента глазного яблока. В список ее задач входят оценка степени плотности хрусталика, подбор оптимальной мощности лазерной энергии и разработка критериев оценки эффективности ее использования. В соответствии с полученными данными исследования подбирают наиболее оптимальный энергетический режим работы фемтосекундного лазера.

Тест Ширмера

Среди методов диагностики, которые способствуют определению реакции глаза на кераторефракционную хирургию, используют тест Ширмера. Он позволяет проводить оценку количественных показателей слезной продукции. Тест представляет собой полоски из фильтровальной бумаги шириной 0,5 см и длиной 4−5 см. Для проведения пробы конец полоски заводят за край нижнего века и ожидают в течение 5 минут до впитывания слезной пленки. При наличии синдрома сухого глаза количество слезы будет ниже нормы и может даже достигать нуля. Нормой выделения слезной жидкости считается намокание фильтровальной бумаги на 10 мм в течение 5 минут. Тестирование проводят как без анестезии, так и с ее использованием.

Следует обратить внимание, что сразу после контакта полоски со слизистой глаза может образоваться рефлекторное слезотечение, которое ошибочно воспринимается как деятельность следственных желез. Для предотвращения такого действия перед проведением тестирования капают анестетик, который препятствует рефлекторному выделению слезы.

Вместе с тем метаболические нарушения, которые отмечают в тканях глаза, отражаются на составе слезной жидкости – для раннего выявления патологии целесообразно ее биохимическое исследование.

На основе сравнительного анализа биохимических показателей слезной жидкости определяют характер и степень поражения роговицы, которые учитывают при проведении кераторефракционных операций.

При планировании оперативного вмешательства по коррекции рефракционных нарушений обязательно учитывают такие факторы, как критическое истончение роговицы, резкие нарушения биомеханики, снижение функции слезных желез, которые приводят к дефициту слезопродукции. Нарушение слезообразования свидетельствует о повреждениях нервных волокон, гибели бокаловидных клеток, нарушении адгезии слезной пленки.

Особенности послеоперационного периода

Рефракционная хирургия может также сопровождаться осложнениями в послеоперационном периоде. В ходе реабилитации необходимо обеспечить медикаментозное сопровождение с целью обеспечения обезболивающего и противовоспалительного эффекта, а также для улучшения реэпитализации. Пациентам показаны антибактериальная терапия и прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Эти лекарственные средства назначают на первом этапе реабилитации. Цель антибактериальной терапии заключается в недопущении проникновения возбудителей инфекционных осложнений. Назначение препаратов антибактериальной группы позволяет эффективно бороться с потенциальными возбудителями инфекции.

На втором этапе реабилитационного периода, после реэпитализации, пациенту назначают стероидные противовоспалительные препараты, осуществляют гипотензивную терапию, а также обеспечивают нормализацию деятельности слезных желез. Как и на дооперационном этапе, слезозамещающая терапия предусматривает восполнение водянистого и муцинового слоя слезной пленки. С этой целью показано использование препарата гиалуроновой кислоты. Прием слезозаместительной терапии длительный и составляет около полугода.

У пациентов с отклонениями в послеоперационном периоде коррекция проводится при помощи антиоксиданта «Эмоксипин». Препарат способствует:

· стабилизации клеточной мембраны;

· снижению индекса коагуляции и вязкости крови;

· снижению проницаемости сосудистой стенки;

· защите сетчатки от воздействия света и других внешних факторов;

• улучшению микроциркуляции.

Препарат не имеет противопоказаний, за исключением повышенной индивидуальной чувствительности к активным веществам в составе. В ходе лечения препаратом необходимо контролировать систему свертывания крови и показатели артериального давления.

В послеоперационном периоде пациентам назначают препарат «Баларпан». Это глазные капли, которые показаны к применению после рефракционной хирургии. Они рекомендованы при синдроме сухого глаза на протяжении месяца.

Ощущение сухости глазных оболочек, а также чувство жжения и раздражения глаза относятся к наиболее частым жалобам как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Такое осложнение отмечают у 50 % всех пациентов. Начальные проявления синдрома сухого глаза отмечают на первые сутки после окончания операции. Они сохраняются в течение полугода, а в ряде случаев негативные симптомы отмечают в течение девяти месяцев. Чувствительность роговицы восстанавливается и достигает своих дооперационных значений в течение 6–12 месяцев. Большинство пациентов предъявляют жалобы на синдром сухого глаза в послеоперационном периоде в утреннее время.

В ходе реабилитации пациенту назначают обезболивающие препараты с целью снижения болевого синдрома и дискомфорта, минимизации отечности и ускорения общего восстановления. Общая длительность реабилитационного периода составляет от нескольких дней до 2–3 недель и больше, в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей здоровья пациента. Для полного восстановления понадобится около 3–6 месяцев.

Назначение медикаментозной терапии в ходе реабилитационного периода позволяет сделать вывод об исчезновении клинической симптоматики у пациентов на протяжении срока от 3 суток до двух месяцев. Это подтверждает теорию о роли окислительного стресса и нарушения белкового обмена в послеоперационных осложнениях.

Прием лекарственных препаратов репаративного, антиоксидантного, противовоспалительного и слезозаместительного действия назначается индивидуально и должен осуществляться по определенной схеме с учетом выявленных изменений роговицы. При этом риск развития синдрома сухого глаза снижается с 40 до 11 %, а нейротрофической эпителиопатии с 23 до 4 %. Помимо гиалуроновой кислоты, в состав препарата искусственной слезы могут включать изолированные полимеры, производные целлюлозы, электролиты, витамины. Предпочтение отдают препаратам с максимальной молекулярной массой, поскольку это позволяет им лучше удерживаться на глазной поверхности и обеспечивать более длительный увлажняющий эффект.

В ходе проведения исследования было сформировано две группы пациентов с миопией, которым планировалось проведение лазерной коррекции. В обе группы были включены пациенты, у которых была диагностирована измененная роговица вследствие ношения контактных линз. В первой группе предоперационная терапия проводилась по стандартной схеме. Ее результатом стало развитие осложнений в 93 % случаев. У пациентов второй группы была проведена метаболическая коррекция, что позволило снизить количество осложнений до 6 %, была отмечена легкая степень вторичного сухого глаза.

Особенности реабилитационного периода после проведения Femto Lasik

После применения Femto Lasik можно ожидать более быстрого восстановления, чем после ФРК. Пациент должен выполнять рекомендации врача. К ним относятся:

· бережное отношение к органам зрения, в том числе обеспечение защиты от попадания воды;

· защита глаз от негативного воздействия солнечных лучей – ношение солнцезащитных очков в ясную погоду;

· отказ от посещения сауны, бани, бассейна и солярия;

• исключение тяжелых физических нагрузок и интенсивных занятий спортом.

Выводы

1. В современной офтальмологии успешно используются лазерные технологии по коррекции рефракционных нарушений близорукости, дальнозоркости, астигматизма. К наиболее распространенным технологиям относятся ФРК, Lasik, Femto Lasik.

2. У большинства пациентов отмечают показания к проведению предоперационной медикаментозной терапии для предотвращения различных осложнений, в первую очередь синдрома сухого глаза.

3. К главным причинам развития осложнения относятся перенесенные травмы, в том числе и при хирургических операциях, инфекционно-воспалительные процессы и дистрофические поражения.

4. На раннем клиническом уровне для выявления дистрофии роговицы и других нарушений наиболее эффективным является использование конфокальной микроскопии и оптической томографии.

5. Для оценки метаболических процессов в тканях органов зрения необходим анализ слезной жидкости. К преимуществам относятся неинвазивность сбора слезы. Патологические изменения слезной жидкости имеют многоплановый характер и могут определяться при помощи различных диагностических методов.

6. Назначение лекарственных препаратов в предоперационном и послеоперационном периоде позволяет снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза после проведения операции Lasik по стандартной технологии.

7. Для нормализации метаболических сдвигов и предотвращения осложнений большую роль играет назначение приема антиоксидантов и репарантов в послеоперационном периоде.

8. С целью профилактики нарушения деятельности слезных желез на пред- и послеоперационном этапе назначают средства с гиалуроновой кислотой в качестве слезозаместительной терапии.

9. Использование методики лазерного воздействия Femto Lasik является наиболее эффективным и безопасным способом коррекции рефракционных нарушений, при котором возникает минимальный риск осложнений, есть возможность получить прогнозируемый результат, достичь равномерной толщины роговицы и сократить длительность реабилитационного периода.

Автор - Майчук Наталья Владимировна. Врач-офтальмолог и рефракционный офтальмохирург. Руководитель фелерального центра офтальмологии, главный офтальмолог сети клиник YOURMED